Psychosomatik des Asthmas

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Der “Lungeninformationsdienst.de” berichtet, dass rund 300 Millionen Menschen der Gesamt-Weltbervölkerung unster Asthma leidet. Desweiteren schildern sehr viele Menschen, die unter einer Angststörung leiden vom Symptom “Atemnot”. Grund genug sich einmal mit dem evtl. bestehenden Zusammenhang von Asthma und der Psyche zu beschäften. Die Psychosomatik des Asthmas soll dieser Text näher erläutern.

Inhalt:
1  Physiologie und Psychophysiologie der Atmung
2 Obstruktive und restruktive Funktionsstörungen
3 Asthma Bronchiale

3.1 Symptomatologie
3.2 Epidemiologie
3.3 Ätiologie

4 Panikstörungen und Asthma
5 Studien

5.1 Review – Artikel zum Thema induzierte Emotion/Suggestion und Asthma
5.2 Zusammenhang zwischen negativen Emotionen und objektiven b.z.w. subjektiven Symptomen von Asthma bei Kindern
5.3 Psychoanalytische Erklärungen
5.4 Verhaltensmedizinische Behandlungsansätze

 Physiologie und Psychophysiologie der Atmung

Die Steuerung der Atmung erfolgt über die Medulla oblongata. Diese sendet efferente Nerven zu den Motoneuronen der beteiligten Muskeln d.h. zu denen der in- und exspiratorischen Brustmuskulatur und des Zwerchfells. Die Tiefe und die Frequenz der Atmung wird anhand des Kohlendioxigehaltes im Blut reguliert.

Die Bronchien werden durch das vegetative NS beeinflußt, indem eine parasympathische Reizung eine Kontraktion der Bronchialmuskulatur und eine vermehrte Schleimsekretion bewirkt. Eine sympathische Aktivierung führt dagegen zu einer Erschlaffung der Muskeln und damit zu einer erhöhten Dehnbarkeit der Bronchien.

Tiefe und Frequenz der Atmung sind Indikatoren von Emotionen und möglicherweise ändert sich dadurch auch das Lumen der Bronchien und damit der Atemwegswiderstand unter psychischen Variablen.

Obstruktive und restruktive Funktionsstörungen

Krankhafte Veränderungen im Bereich des Atmungsapparates führen in vielen Fällen zu Störungen der Lungenventilation. Aus diagnostischen Gründen unterteilt man diese Störungen in zwei Gruppen – restriktive und obstruktive Funktionsstörungen.

Restriktive Funktionsstörungen – alle Zustände, bei denen die Ausdehnungsfähigkeit der Lunge eingeschränkt ist (z.B. bei Lungenfibrose)

Obstruktive Funktionsstörungen – die zuleitenden Atemwege sind eingeengt und damit die Strömungswiderstände erhöht. Solche Obstruktionen liegen z.B. vor bei Schleimansammlungen oder Spasmen der Bronchialmuskulatur (z.B. bei Asthma bronchiale)

Zum Nachweis, ob es sich um eine restriktive oder obstruktive Funktionsstörung handelt, werden die Vitalkapazität und die Sekundenkapazität herangezogen.

Vitalkapazität: stellt ein Maß für die Ausdehnungsfähigkeit von Lunge und Thorax dar; wird definiert als Volumen das nach maximaler Inspiration maximal ausgeatmet werden kann (ist aber abhängig von verschiedenen Faktoren wie Alter, Geschlecht, Trainingszustand, daher keine Angabe von Normwerten) Eine Abnahme der Vitalkapazität dient zum Nachweis einer restriktiven Störung.

Sekundenkapazität: darunter versteht man dasjenige Luftvolumen, das nach stärkster Einatmung innerhalb 1 s so schnell wie möglich ausgeatmet werden kann

Bei einer obstruktiven Störung ist infolge der erhöhten Strömungswiderstände die Ausatmung verzögert und damit die relative Sekundenkapazität unter bestimmten Normwerten gesenkt.

Asthma Bronchiale

Symptomatologie

Die Krankheit ist durch Anfälle von Atemnot charakterisiert, begleitet von den Zeichen einer Bronchialobstruktion, die zwischen den Anfällen ganz oder teilweise reversibel ist. Den Anfällen entspricht ein akuter Atemwegswiderstand.

Atemwegsobstruktionen können verursacht werden durch: • Kontraktion der Bronchialmuskulatur • Hypersekretionen in den Atemwege • aus einer Kombination dieser Faktoren

Das subjektive Erleben ist eine Art Lufthunger und ein Erstickungsgefühl die mit einer großen Angst einhergehen.

Da im Anfall ständig gegen einer erhöhten Widerstand ausgeatmet wird, erhöhen sich auch weitere kardiopulmonale Funktionen u.a. Zunahme an Kohlendioxid und Sauerstoffverbrauch, Erhöhung der Herzfrequenz. Der anfallsartige, reversible Zustand kann auch in eine chronischen Dauerzustand übergehen und wird dann als Status asthmatikus bezeichnet der sogar zum Tod führen kann.

Epidemiologie

– in westlichen Ländern 2 – 5 % der Bevölkerung – zählt zu den häufigsten chronischen Erkrankungen im Kindesalter – die meisten erkranken in den ersten 5 Lebensjahren – 60 % aller Erkrankten sind jünger als 17 Jahre – aus noch ungeklärten Gründen erkranken bis zum Pubertätsalter Jungen etwa doppelt so häufig betroffen wie Mädchen – mit zunehmenden Alter zeigen ca. 40% aller Asthmatiker deutliche Besserung der Symptome bis hin zur Spontanremission insbes. Spontanremission bei Mädchen nach der Pubertät Zum gemeinsamen Auftreten von Asthma mit anderen allergischen Symptomen und familiäre Häufung von Asthma: Bei Asthmatiker ist die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Allergien 3-4 mal so hoch wie für Normalbevölkerung. 40 % der Verwandten von Asthmatikern leiden auch unter Asthma im Gegensatz zu Verwandten einer gesunden Kontrollgruppe (15%). Es liegen Ergebnisse von Zwillingsstudien vor, die teilweise konträre Ergebnisse bringen. Es wird von Konkordanzraten von 19% bis 63 % gesprochen (Köhler, 1985).

Ätiologie

Man unterscheidet 3 Hauptformen auslösender Faktoren beim Asthma: 1. immunologische 2. infektiöses 3. psychologische

Exogen allergische Faktoren werden von vielen als die hauptsächliche Ursache des Asthmas angesehen (insbes. inhalative Antigene wie Hausstaub).

Psychologische Variablen haben einen wichtigen Anteil am aktuellen Auftreten und am Verlauf einer asthmatischen Attacke – sie begünstigen, verschlimmern oder halten einen Asthmaanfall über einen längeren Zeitraum aufrecht.

Bedeutend hierfür sind belastende Ereignisse, Erwartungsängste und bei Kindern scheinen familiäre Interaktionsstile eine wichtige Rolle zu spielen.

familiäre Stressoren – belastende Beziehungen zu Familienmitgliedern können Auslösebedingungen für eine Asthmaatacke sein belastende Ereignisse – können signifikante Veränderungen der Atemfunktionen auslösen, aber klinisch nicht bedeutsam Erwartungsängste – bei Wahrnehmung erster Anzeichen eines veränderten Atemrhytmus kann Asthmaanfall ausgelöst werden.

Panikstörungen und Asthma

Die Mehrheit der Personen mit einer Panikstörung zeigen Symptome wie Gefühle der Kurzatmigkeit, Atemnot oder Erstickungsgefühle. Die meisten dieser Symptome können hervorgerufen werden durch eine Hyperventilation oder durch Inspiration von Kohlendioxid.

Ley Panikattacken sind vermutlich eine Reaktion von wahrnehmenden unkontrollierbaren oder unvorhersehbaren somatischen Effekten hervorgerufen durch einen Kohlensäuremangel im Blut aufgrund einer Hyperventilation

Die meisten Studien haben aktuelle Veränderungen von pCO2 Werten dokumentiert, wobei Hyperventilationen während einer Panikattacke untersucht wurden.

Diese Ergebnisse legen nahe, daß biologische Faktoren bes. jene die respiratorische Physiologien beinhalten, für die Ätiologie einer Panikstörung wichtig sind.

Bei 93 untersuchten Asthmapatienten zeigte sich, daß: 22,6 % berichteten bereits mal eine Panikattacke erlebt zu haben 9,3 % berichteten über Panikattacken die so häufig vorkamen, daß sie aufgrund dieser Häufigkeit die DSM – III Kriterien für eine Panikstörung erfüllten

Unterschiedliche Faktoren die zu Asthma gehören und eine Panikattacke erzeugen können: 1. Hyperaktivität von ZNS Zentren die die Atmung kontrollieren und Hyperventilation verursachen 2. manche Asthmamedikamente haben bestimmte Nebenwirkungen die Angst und andere negative emotionale Zustände auslösen können 3. Asthmaattacken erhöhen die Kohlendioxidwerte und bei manchen Personen löst diese Erhöhung eine Panikattacke aus die wiederum Asthma verschlimmern kann (Teufelskreis)

Atemnot ist ein signifikanter Prädiktor für eine Panikattacke. Untersuchungen zeigten, daß selbst über die Angst vor Bronchokonstriktionen zu sprechen, ausreichte um bei einigen Personen eine Panikattacke auszulösen.

In einer Untersuchung hat man gezeigt, daß eher kognitive Fehlinterpretationen Panikattacken auslösen, als Asthma allein

Vpn: 93 Asthmatiker mit und ohne Panikstörung; 10 Personen mit Panikstörung und 32 gesunde Kontrollpersonen ACQ – Agoraphobie Cognitions Questionnaire ASI – Body Sensation Questionnaire

Es zeigte sich, daß die Asthmatiker ohne eine Panikstörung keine größere Besorgnis über ihre Körperempfindungen angaben, als die Kontrollgruppe. Allerdings liegen bisher nur korrelative Studien vor.

Studien

Review – Artikel zum Thema induzierte Emotion/Suggestion und Asthma

In einem Artikel von Isenberg et al.(1992), wird die bisher veröffentlichte empirische Literatur, die sich mit der Beziehung zwischen Emotion, Suggestion und Asthma befaßt, einer Kritik unterzogen. Hier werden wir einige wichtige Forschungsergebnisse kurz wiedergeben.

Einführung: Es gibt bisher keine Belege dafür, daß es die „asthmatische Persönlichkeit“ gibt, allerdings spielt die individuelle Streßbewältigung beim Verlauf der Krankheit eine Rolle. In der bisherigen Literatur, konnte gezeigt werden, daß Emotionen durchaus eine Rolle bei der Auslösung eines Asthmaanfalls spielen: Asthmatiker reagieren stärker auf emotionale Induktion als eine Normalpopulation. Ein Blick auf bisherige Arbeiten, zeigt aber einige methodische Mängel. Oft wurden keine Kontrollgruppen herangezogen und im Allgemeinen war die Anzahl der Versuchspersonen zu gering.

Asthma und Suggestion: Die Suggestion ist eine weitverbreitete Methode um eine Verschlechterung der Atemfunktionen zu provozieren: die Versuchsperson atmet ein relativ harmloses, salziges Gasgemisch ein, von dem es glaubt, daß es ein potenter Bronchiokonstriktor ist. Die Reaktion darauf wird ausgewertet. Meistens wurde in den Studien, in denen Suggestion angewandt wurde, nur eine Asthmatiker- und keine Kontrollgruppe untersucht Nicht bei allen kann eine Atemfunktionsänderung festgestellt werden. Durchschnittlich zeigten nur 20 – 40% eine klinisch auffällige Veränderung der Atemfunktion, welche definiert ist durch einen Anstieg des Atemwiderstandes von 15 – 20 %. Mehrere Variablen spielten in diesen Studien eine Rolle: – Stärke der Asthma: Besonders anfällig für Suggestion sind Asthmatiker, die nur eine leichte Asthma haben. – Intrinsisches vs extrinsisches Asthma: Erwartungsgemäß reagieren eher intrinsische Asthmatiker als extrinsische auf Suggestion. (Diese Ausdrucksweise orientiert sich an der Ätiologie des Asthma. Kommt es vorwiegend mittels Reizung durch ein Antigen (Verbindung mit Allergie!) zur Auslösung eines Anfalls, so spricht man von extrinsischem Asthma. Spielen infektiöse oder psychologische Faktoren bei der Auslösung eine Rolle so spricht man von intrinsischem Asthma).

Bei einer etwas variierten Methode wurde vor einer Suggestion ein Medikament, welches Konstriktion bzw. Dillatation der Bronchialmuskulatur verursacht, verabreicht. Beim Dillatationsmedikament und Suggestion einer Konstruktion reagierten 20 Asthmatiker tatsächlich mit einer Konstriktion. In einer weiteren Studie inhalierten die Vpn Metacholin, was konstriktiv auf die Bronchialmuskulatur wirkt, während der Vl eine Bronchodilatation suggerierte. 25% der Vpn zeigten danach eine Erniedrigung des Atemwiderstandes, also ein Dilatation.

Induzierte Emotionen und Asthma Ähnlich wie bei der Suggestion reagiert auch nur ein Teil der Asthmatiker auf eine induzierte Emotion mit Veränderung der Atemfunktionen. Meist wird Ärger oder Angst induziert. Die Hypothese, daß emotionaler Streß das Auftreten eines Anfalls begünstigt, ist hier der Hintergrund. In der Übersicht ist zu sagen, daß in ungefähr 40% der Fälle mit einer Obstruktion der Atemwege reagiert wird. – Als Stressor wird meist eine bildliche Vorstellung eines belastenden Ereignisses oder ein Film mit belastenden Inhalten gewählt – Gemessen (als abhängige Variable) wird meist der Atemwiderstand oder sein reziprok, die Atemleitfähigkeit. – Wenn eine Kontrollgruppe von Gesunden Vpn teilnahmen, zeigten diese keine signifikante Zunahme des Atemwiderstandes auf emotionale Reize. – Intrinsische und extrinsische Asthmatiker reagieren hier gleich auf induzierte Emotionen – Es wurden keine Altersunterschiede in der Reaktivität auf induzierte Emotionen festgestellt.

Diskussion Zusammenfasend kann gesagt werden, daß negative Emotionen oder Suggestionen den Zustand des Asthma verschlechtern und einen Asthmaanfall beschleunigen können. Allerdings reicht eine solche Induktion allein nicht aus um vollständig einen Anfall zu provozieren.

Zusammenhang zwischen negativen Emotionen und objektiven b.z.w. subjektiven Symptomen von Asthma bei Kindern

Einführung Es ist bekannt, daß die Folgen von Asthma bei Kindern negative Emotionen auslösen und die Lebensqualität verringern. Ziel dieser Untersuchung ist es, zu prüfen ob auch umgekehrt negative Emotionen einen Einfluß auf Asthma hat. Oft berichten Mütter das einem Asthma- Anfall ihres Kleinkindes negative Emotionen vorausgingen (Weinen etc.). Auch wurden Zusammenhänge zwischen täglich erlebten Stressoren und der Anzahl von Asthma-Anfällen in diesem Zeitraum gefunden. Untersuchungen im Labor zu diesem Thema zeigen keine klare Befundlage (siehe oben: Isenberg et al., 1992). Um hier einen Schritt weiter zu kommen, unterscheiden die Autoren zwischen subjektiv wahrgenommener Atemnot (Dyspnoe) und objektiv feststellbaren Symptomen einer Asthma (Obstruktion der Atemwege) als Reaktion auf eine induzierte Emotion. Zum einen wird negative Emotion induziert, aber auch der Effekt von sportlicher Betätigung, welche Obstruktionen der Atemwege hervorruft, wurde mit einbezogen

Methode -40 Kinder mit Asthma (7 bis 18 Jahre), keine Kontrollgruppe. Design: 4 Experimentalgruppen: 1- Kinder sehen einen Film der negative Emotionen induziert 2- Kinder machen eine sportliche Aufgabe (rennen durch die Korridore) 3- erst Film dann Sport 4- erst Sport, dann Film Im Film geht es um einen Jungen dessen Freund stirbt. Der Junge bringt dann seine Mutter um und geht dafür ins Gefängnis (Dauer ca. 10 Minuten). Es wird zusätzlich zum Film – Sound noch ein Asthmatisches Röcheln im Hintergrund eingeschnitten Der Sport bestand darin in einem Korridor des Instituts herumzurennen, bis die Herzrate auf 170 bpm gestiegen war. Danach ruhten sie für 5 Minuten.

Messungen u.a. – Die Obstruktion der Lunge wurde durch die Sekundenkapazität gemessen – Die wahrgenommene Atemnot wurde pre-Test und post-Test durch einen Fragebogen erfaßt – Die momentane emotionale Befindlichkeit wurde durch die Subskala „State anxiety“ des „Spielberger State und Trait Anxiety“-Inventars pre-Test und post-Test erfaßt.
Ergebnisse & Diskussion Die Daten wurden mittels Varianzanalyse in einer Design – Matrix Testzeitpunkt X Gruppe durchgeführt – Die „State Anxiety“ nahm, bei pre-Test vs. post-Test Messungen, in den Gruppen 1, 3, 4 signifikant zu (F(1,36) =46,23, p<0,001). Also funktionierte die Induktion der negativen Emotionen durch den Film – Das Sekundenzeitvolumen nahm nur in den Gruppen in denen Sport gemacht wurde signifikant ab (F(1,36) = 19,71, p<0,001). Das heißt die objektiven Symptome einer Atemwegsobstruktion konnte alleine durch die Induktion von Emotionen nicht nachgewiesen werden – wahrgenommene Atemnot nahm nur zu in Gruppen, in denen Sport getrieben wurde (F(1,36) = 109,4, p<0.001). Interessanterweise gab es eine signifikante Interaktion zwischen den Gruppen X Testzeitpunkt. (F(3,36) = 11,94, p<0.001), denn Gruppe 3 zeigte wesentlich höhere Werte der Atemnot in der post-Test Messung Die Ergebnisse zeigen also, daß alleine die Induktion von Emotionen nicht ausreicht um weder objektive Anzeichen einer Obstruktion noch wahrgenommene Atemnot bedeutend zu erhöhen. Lediglich bei einer sportlichen Aufgabe nehmen sowohl subjektive als auch objektive Kennwerte der Atemschwierigkeiten zu. Bedeutend aber ist die signifikante Erhöhung der wahrgenommene Atemnot in Gruppe 3 (Zuerst Film, dann Sport), obwohl das Sekundenzeitvolumen hier im gleichen Maß sank wie bei den anderen Gruppen in denen Sport getrieben wurde. Dies zeigt, daß negative Emotionen die Wahrnehmung des eigenen körperlichen Zustands negativ beeinflussen, aber nur in Zuständen in denen sowieso schon eine leichte Obstruktion vorliegt.

Psychoanalytische Erklärungen

Da ein breiter Teil der recherchierten Literatur (z.B. Uexküll, 1981; Hahn, 1983) das Asthma bronchiale auch aus Psychoanalytischer Sicht betrachtet, haben wir uns entschieden einige Sätze auch hierzu zu schreiben.

Entstehung des Asthmas Die Entstehung des Asthma ist durch eine Störung bedingt, die sich durch alle psychosexuellen Entwicklungsphasen zieht. Als zentraler Konflikt gilt eine exzessive, nicht gelöste Mutterbindung. Das Kind hat in seiner frühen oralen Phase eine überstarke Bindung an die Mutter. Es entsteht aber auch eine starke Aggression gegenüber ihr, aus einer Frustration heraus. Da diese Entwicklung bereits in der frühen oralen Phase stattfindet, wo das Kind Objekt und Subjekt noch nicht differenziert, bildet dieses Gemisch aus Liebe und Aggression zur Mutter eine Einheit, die sich auch nicht in der weiteren psychosexuellen Entwicklung auflöst. Vielfach entsteht Asthma ja auch in der frühen Kindheit.

Auslösung eines Anfalls Der Asthmaanfall tritt nun immer dann auf, wenn es zu einer drohenden Trennung von der Mutter kommt (z.B Geburt der Geschwister). Das Asthmaanfall als solcher wird gedeutet als unterdrücktes Schreien oder Weinen aus Protest oder Angst. Hierbei spielt einerseits natürlich das Liebesbedürfnis eine Rolle, aber auch die Angst vor der eigenen Aggression gegenüber dem Lustobjekt. Angst vor der Aggression entsteht aus der Identifizierung mit dem Liebesobjekt, die, wie oben geschildert, symbiotischen Charakter hat: eine ausgelebte Aggression würde sich praktisch gegen sich selbst richten. Im Prinzip wird der Anfall als Mittel dazu benutzt, die Fürsorge der Mutter zurückzugewinnen, was auch den Nutzen der Krankheit klar macht. Im weiteren wird der Anfall immer dann ausgelöst, wenn emotional bedrohliche Lebenssituationen auftauchen. Als weitere Konsequenz einer solchen gestörten Persönlichkeit tritt auch eine Störung innerhalb intimer Beziehungen auf. Der Asthmatiker ist hingabegestört. Unter den Asthmatikern ist eine signifikant gehäufte Zahl von Impotenten und Frigiden zu finden. Die Partnerschaft funktioniert nur, wenn der Asthmatiker den Partner dominieren kann. Für einen Patienten nimmt ein behandelnder Arzt meist symbolisch die Mutterrolle ein. Der innere Konflikt des Kranken wird also auf den Arzt übertragen. Aus den Konsequenzen des geschilderten sollte sich der Arzt nun nicht von den Aggressionen oder den übergroßen Zuwendungsbedürfnissen des Patienten überrumpeln lassen. Vielmehr sollte er mit nötigem Abstand ruhig mit dem Patienten sprechen, ihm dabei klar machen, daß er sich trotz des teilweise aggressiven Verhalten des Patienten, die Zeit nimmt den Fall mit Aufmerksamkeit und Zuwendung zu behandeln.

Verhaltensmedizinische Behandlungsansätze

1. Entspannungsverfahren die durch Biofeedback ergänzt werden. Untersuchungen haben gezeigt, daß die Behandlung mit dieser Methode zu einer Verbesserung des maximalen exspiratorischen Atemstoßes führt 2. Biofeedbackstrategien die sich sehr eng auf pulmonale Funktionen konzentrieren, wie beim sog. FEV Feedback. Khan(1973): Kinder wurden für die Erreichung eines größeren Volumens pro Sekunde während eines forcierten Exspirationsstoßes verbal verstärkt, Ziel war es die Sekundenkapazität zu erhöhen, 9 Monate nach Abschluß der Therapie signifikante Verbesserungen

Beide Therapieformen haben zu einer Reduktion der Asthmaanfälle geführt und ebenso zu einer geringeren Medikamenteneinnahme und wenigeren medizinischen Notfallbehandlungen.
Literatur:

Panikstörung und Asthma Journal of Psychosomatic Research; Carr 1998

Miltner Verhaltensmedizin 1986

Birbaumer Biologische Psychologie

Uexküll, Thore von (1981) (Hrsgb.). Lehrbuch der Psychosomatischen Medizin. Urban & Schwarzenberg. München-Wien-Baltimor 1981

Hahn, Peter (1983) (Hrsgb.). Psychosomatik I. Beltz Verlag. Weinheim und Basel

Köhler, Thomas (1985). Psychosomatische Krankheiten. Verlag Kohlhammer, 1985

Isenberg, S. et al. (1992). The Effects of suggestion and Emotional Arousal on Pulmonary Function in Asthma: A Review and a Hypothesis Regarding Vagal Mediation. Psychosomatic Medicine, 54, 1992, 192-216

Rietveld & Prins (1998). The relationship between negative emotions and acute subjective and objective symptoms of childhood asthma. Psychological Medicine, 1998, 28, 407-415